是医美还是医疗？15岁女孩矫正脊柱侧弯，保险公司拒绝理赔，法院判了

时间：2023-11-16　　作者：　来源：安徽普法

做手术本就够惨了

报销时又出了闹心事

保险公司说这是“医美整形”

不给理赔医疗费

究竟谁有理？

保险公司以“医美整形”为由拒赔医疗费

现如今，“医美整形”被许多爱美人士种草，但在投保人身医疗保险时很多保险公司将“医美整形“列入了免赔范围。15岁女孩小夏因“脊柱侧弯”在医院做了矫正术后，被保险公司以该矫正属“医美整形”为由拒赔医疗费，其父亲将保险公司诉至法院。小夏的矫正术到底是医美还是医疗？是否属于保险公司免赔范围？

2018年4月26日开始，原告夏某的父亲夏某某（投保人）定期为其女儿夏某（被保险人）在某保险公司处购买了5份保险产品并按约缴纳了保费。其中包括附加安心住院费用医疗保险（B款），每年交保险费226元，交一年保一年（理赔限额1万元）和乐享百万医疗保险（H2017A），每年交保险费213元，交一年保一年（理赔限额100万元）。

2019年原告夏某身体出现脊柱侧弯情形，表现为长短腿、高低肩。其父母带夏某至某医院进行检查，诊断为脊柱侧弯，并于2020年8月17日进行了脊柱侧弯后路矫形、胸椎后路固定术等一系列手术治疗，于2020年8月28日出院，出院诊断为“脊柱侧弯”。原告夏某扣除社会医疗保险报销部分后，自行承担了211501.09元。

后夏某向某保险公司申请理赔，该保险公司于2021年1月10日向夏某发出一份《不予受理通知书》，以夏某脊柱侧弯矫形手术属于免责事项为由，对其保险理赔申请不予受理并拒绝理赔。该保险公司认为，根据“附加安心住院费用医疗保险（B款）条款”第五条和“乐享百万医疗保险（H2017A）”条款第2.7.（13）项均约定“整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术……不承担保险责任”，夏某的情形属于保险条款中约定的免责情形，且保险公司已在投保人投保时对免责部分进行了标示和说明，符合法定的免赔情形，故拒绝赔付。

法院：小夏进行的矫形手术属于医疗性质的必要治疗措施

法院认为，夏父为其女儿小夏在某保险公司投保5项保险并按约缴纳保费，其中，附加安心住院费用医疗保险和乐享百万医疗保险均为医疗保险。在保险期间，小夏出现身体疾病并产生治疗费用，保险公司应按照保险合同约定进行理赔。

综合保险条款内容进行理解，该条款约定的免赔情形中的“矫形手术”是指整形美容性质的非必要的矫形手术，而小夏进行的矫形手术属于医疗性质的必要的治疗措施，不予治疗将直接影响其身体健康，小夏所做的手术不应理解为保险条款约定的责任免除情形。一审法院判决由某保险公司向夏某赔付保险金200001.09元。

被告保险公司不服，提出上诉，二审维持原判。

法官：保险公司应当按照合同约定对原告进行保险理赔

保险事业兼具营利性和公益性，投保人、被保险人与保险人之间应按照保险合同约定，在平等的基础上履行合同义务并享有合同权利。保险公司以小夏进行的矫正手术属于保险条款中约定的免赔情形为由拒赔，保险公司提供的格式条款系其单方拟定，被保险人处于弱势地位，在约定不明确且有多种解释的情形下，应作出对被保险人有利的解释。

该条款约定的“矫形手术”应理解为整形美容性质的非必要的矫形手术（比如隆鼻、矫正Ο形腿等），而小夏进行的矫正手术属于医疗性质的必要的治疗措施，不予治疗将直接影响其身体和生命健康，不应理解为保险条款约定的责任免除情形。故小夏的脊柱侧弯治疗不属于该条款中约定的应予免赔的“矫形手术”，其应当按照合同约定对原告进行保险理赔，让投保人和被保险人获得购买商业保险应当得到的有效保障。

法条链接

《中华人民共和国民法典》

第四百九十七条

有下列情形之一的，该格式条款无效：

（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；

（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；

（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。

第四百九十八条

对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

《中华人民共和国保险法》

第十条

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。